대한민국 의료제도 문제점 완벽 분석

피크아웃 코리아 + 쁘띠수첩 증정

 

출처 : 피크아웃 코리아 (책)

 

의대 증원에 의사들이 파업한다고 난리다.

 

돈에 미친 의사들과

묵묵히 바이탈 진료를 하는 훌륭한 의사들이

의협이라는 단체에 함께 묶여 있으니

배가 산으로 가지 않겠냐.

 

대한민국 의료체제의 문제를

낱낱이 분석한 내용을 첨부하니

다들 읽어보시면 좋을 것 같습니다.

 

 

작년 3월 대구의 한 건물에서 
10대 여학생이 추락했다. 

응급실을 찾아 여기저기 수소문했지만 
병상이 없어 응급차 안에서 사망했다.

최근 들어 병원에 도착해도 
병상 부족으로 조치를 받지 못하고 
응급차에서 뺑뺑이를 돌다가 
환자가 사망하는 사례가 자주 발생하고 있다.


그런데 한국은 병상이 부족한 나라가 아니다. 
오히려 차고 넘치는 편이다. 
한국의 병상수는 인구 1천 명당 약 12.7개이다. 
이는 OECD 평균 3배 정도를 웃도는 수치다.

병상이 많은데도 응급환자를 수용할 수 없어 
사람이 죽는 이유는 무엇일까?

병상 수를 넘어서는 
많은 환자를 수용하고 있기 때문이다. 

통상 병상은 중증 환자를 중심으로 채워진다. 
하지만 우리의 실상은 다르다. 

많은 병상이 중증 환자로 채워지는 것이 아니라 
경증 환자들이 평소 많은 병상을 차지하고 있다. 

2018년 보건복지부 자료에 따르면 
상급 종합병원의 입원 환자 중에서 
경증 환자가 차지하는 비율은 절반이 넘는다. 

즉, 한국의 종합병원은 
지나치게 많은 입원 환자를 받고 있어서 
병상이 많음에도 불구하고 
수용 인원이 병상을 웃돌아버리는 상황이다.


그렇다면 종합병원이 왜 이렇게까지 병상을 
경증 환자로 빽빽하게 채울까?

병원의 수익 구조를 들여다보자.
병원 수익 = 의료 수익 + 의료외 수익

의료 수익은 말 그대로 
의료 행위를 통해 벌어들이는 수익이다.

의료외 수익이란 의료 행위와 무관한 
부대사업을 통해 병원이 벌어들이는 수익이다.

병원에는 편의점, 카페, 식당, 장례식장 등 
여러 부대시설이 있다. 이런 시설들 역시 
병원에 상당한 수익을 가져다준다.

병원의 근간은 결국 의료기관이기에 
근본적으로 의료 행위를 통해서 수익을 내고 
재정을 지탱하는 식의 구조가 바람직할 것이다. 

최선을 다해 환자를 진료할수록 
돈을 더 많이 벌 수 있어야 
질 높은 의료서비스를 제공하려고 할테니까 말이다. 

그러니 병원이 부대사업 등 비의료 수익에 
크게 의존하는 것은 바람직하지 않다. 
만약 의료외 수익이 점점 커진다면, 
병상을 늘리기보다는 편의점 같은 부대시설을 
더 늘리는 것을 고려할 것이다. 

이것이 의료 수익이 주가 되어야 하는 이유다.

그렇다면 의료 수익을 어떻게 높일 수 있을까? 

의료 수익 역시 두 가지로 나눌 수 있다. 
하나는 건강보험의 적용을 받는 급여 항목이고, 
다른 하나는 건보가 적용되지 않는 비급여 항목이다. 

통상적으로 급여와 비급여로 불리는데, 
건보의 지원을 받아 의료비가 싼 경우에는 급여, 
지원을 받지 않아 의료비가 비싼 비급여로 구분된다.

급여는 전국 통일된 동일한 가격제, 수가제다.
환자 입장에서는 저렴한 의료비라는 혜택이지만
병원의 입장에서는 점점 수익성이 악화한다. 

아무리 진료 행위를 하더라도 급여 항목이라면 
국가가 설정한 낮은 수가로 수익을 내기 어렵다.


병원은 이러한 현실에 어떻게 대응하고 있을까?
 
(1)앞서 언급한 부대사업의 수익성을 높인다.
장례식장을 직영으로 운영한다든지, 
카페나 식당, 은행, 안경점 등을 입점시켜서 
수익을 얻는다든지 하는 식이다. 

말하자면 병원은 의료 수익은 손실이지만, 
비의료 수익으로 버티고 있다.

이러한 방식은
국민들에게 저렴한 의료서비스를 제공하면서도 
병원 수익성을 유지할 수 있어서 나쁘지 않지만
궁극적으로 병원의 악순환 고리가 되기도 한다.

비의료 분야에 대한 투자에 집중하고 
상대적으로 본업을 등한시하게 된다.

즉, 필수 진료에 신경 쓰기보다는 
장사에 열을 올리게 된다.

(2)두 번째 대응은 박리다매 진료다. 

급여 항목의 마진율이 매우 적다면, 
최대한 많은 환자를 받는 식으로 
진료 건수를 높여 이익을 극대화해야 한다.
 
그래서 병원은 개별 의사들이 단위 시간당 
최대한 많은 환자를 보게끔 유도한다. 

이게 한국에서 악명 높은 
'3분 진료'의 근본 원인이다. 

의사 한명이 담당하는 환자 수가 많다 보니 
의사 수가 많은 것처럼 보이는 효과가 있다. 

우리나라의 의사 1명은 
다른 나라의 의사 2명분의 일을 한다고 가정하면 
사실은 의사 수가 적은 게 아닌 셈이 된다.

병상이 부족한 것도 같은 맥락이다. 
많은 병상 수를 가지고 있음에도 불구하고, 
병원 수익성을 극대화하기 위해서 
가능한 한 많은 환자를 입원시키다 보니, 
보유한 병상 이상의 환자가 병원에 머무르는 것이다. 

 

그래서 의사는 물론 간호사 등

제반 의료인들의 노동 강도 또한 
격심할 수밖에 없는 문제가 생긴다. 

낮은 마진율을 상쇄하기 위해 
최소한의 의료 인력을 고용하고
최대한의 환자를 처리하는 식으로 
병원이 돌아가고 있는 것이다.

(3)병원의 세 번째 대응책은 비급여 항목 확대다. 

박리다매의 급여 수익은 한계가 있다. 
그래서 병원은 건보 적용을 받지 않는 
비급여 항목으로 수익을 극대화한다. 

비급여항목은 정부의 통제를 받지 않으므로 
가격을 원하는 대로 정할 수 있다. 

비급여를 늘리면 늘릴수록 
의료 본업을 통한 수익성이 확대된다.

가령 내과에서 진료 후 수액을 맞게 한다든지, 
이비인후과에서 비강 내시경 검사를 하고 

비용을 받는다든지 하는 식으로, 
보험 적용이 안 되는 비급여 항목을 

병원이 진료 과정에 자연스럽게 끼워넣는다.
 
물론 이것이 환자에게 필요할 수도 있다.
다만 이 과정에서 과잉진료를 할 소지가 생긴다. 

그런데도 이러한 방법이 

가장 현실적인 대안이라는 생각에
병원은 비급여 비중이 높은 의료 분야를 찾고, 
의사 역시 비급여 과목을 선호한다. 

대표적으로 피부과, 성형외과, 재활의학과다.
병원의 불균형과 양극화는 여기서 비롯된다. 

급여 항목 비중이 높은 바이탈 과들은
환자의 생명 유지에 필수인 과들로

급여 항목 비중이 높고 수익성이 낮아 
박리다매로 운용해야만 병원의 재정이 유지된다.
 
그러다 보니 종합 병원에서는 
의사를 최소한으로 채용 후 고강도 노동을 강요, 
진료 중간 비급여 진료를 끼워넣는 형태로 운영한다. 

(바이탈 의사들 현타 오겠다 ㅜㅜ)

이것이 필수 의료 과목의 전문의나 

혹은 전공의(레지던트)들이 
격무에 시달리는 근본적 원인이다. 

정리하면, 병원의 수익성은 
(1)편의점, 카페 등 부대사업
(2)바이탈 진료 과목의 박리 다매
(3)비급여 과목 중심의 운영 + 과잉진료다. 

우리나라의 필수 의료는 
이러한 구조 속에서 서서히 무너져왔다. 

 

종합병원 소아과 레지던트 지원자가 0명이다.
이 과목이 충분한 수익을 거둘 수 없기 때문이다. 

소아과는 비급여로 적용할 항목이 많지 않으니 
병원 입장에서는 전공의(레지던트) 를 늘려 

단기적으로 대응하고 싶어 한다.

 

당연히 전공의는 소아과를 선호하지 않는다. 

수가도 낮고, 비급여도 거의 없고

출산율도 박살나는 상황이니깐 말이다.

  
여기에 필수 의료과에서 발생할 수밖에 없는 
의료과실과 관련해서 형사처벌을 
받을 수도 있다는 우려까지 겹친다. 

그러니 소아과를 비롯한 필수 의료과에 
비전이 없다는 인식이 확대된 것이다. 

즉, 급여 항목의 비중이 높은 필수 의료 과목은 
장기적으로 사멸할 수밖에 없다. 

이러한 악순환의 구조를 지금 바꾸지 않으면 
수익성 높은 몇몇 의료 과목만 살아남고 
나머지는 고사할 수밖에 없을 것이다.


대형 병원의 독과점도 

의료 소멸을 가속화하고 있다. 

급여 항목의 의료는 박리다매로, 
비급여 항목의 의료는 

과잉진료로 수익을 내야 하는 상황에서 

병상 수가 많고 규모가 비대한 대형 병원들이 
의료 수요를 모두 흡수해버린다. 

특히나 정보와 통신, 교통이 발달하면서 
지방에서 서울로 내원하는 일이 빈번해졌으며, 
이는 지방의 1·2차 의료기관들의 붕괴로 이어진다.

경증 환자는 1차 병원에서 처리하는 것이 기본인데
국민들은 1·2차를 생략하고 곧바로 빅5로 간다.
그래서 1·2차 의료기관들의 생존이 위태로워졌다. 
특히 2차 의료기관의 문제가 심각하다. 
1차에서 3차로 곧바로 가버리기 때문이다. 

병원의 소멸은 의사들 일할 곳이 줄어든다는 뜻이다. 
그러나 대형 병원은 수익성 극대화를 위해
필수 의료 과목에는 최소한의 인력만을 배정한다. 

즉, 단순한 의대 정원 증대로는

의사 고용 문제가 해결되지 않으며 
과잉노동 문제도 해결되지 않는다.

대형 병원에서 전공의 과정을 힘들게 해봐야
전문의 정규 정원 자리는 드물기 때문에 
전문의 채용이 안 될 것을 이미 알고 있다. 

그래서 최근에는 곧바로 페이닥터로 간다든지 

클리닉 같은 곳에 취업해서 개원을 하던지 한다.
그럴수록 필수 의료 과목의 인력은 부족해진다. 

 

그렇다면 필수과의 수가를 올릴 수는 없을까? 

 

의료수가를 조정하는 일은 간단하지 않다.
의료수가는 행위별 수가제로 운영되며 
의료 행위 각각에 가격을 정하는 식으로 결정된다.

수가 = (1)상대가치점수 x (2)종별가산율 X (3)환산지수

(1)상대가치점수는

업무량, 진료 비용, 위험도를 기준으로 
가치를 산정하고 이것을 점수로 표현한 것이다. 
그래서 상대가치점수에 한해서는 

기피 과목의 점수를 올리는 조정이 가능하다.
 
그런데 이것이 총량제여서 

어느 한 과의 점수를 올리게 되면 
다른과 점수를 깎는 식으로 연쇄적 조정을 해야 한다. 

 

여기서 각 과목의 협회 간에 파워게임이 벌어 진다. 

예를 들어 심장 수술의 상대가치점수를 높이면 
피부과 점수는 줄여야 하는 식이다. 
이 조정 기능을 수행하는 기관이 대한의사 협회다. 

대한의사협회는 조정을 하려면 각 의료 부문 
26개 학회가 모두 동의해야만 가능하다고 강변한다. 

자기 과의 수가가 낮아지는 것을 
순순히 받아들이지 않을 것은 
불을 보듯 뻔하므로 조정하기가 어렵다.
 
(2)종별가산율은 

병원이 1차,2차,3차 어느 급이냐에 따라

가중치를 달리 적용하는 것으로, 
상급종합병원은 30%, 종합병원은 25%,

일반 병원은 20%, 의원은 15%로 적용한다.

(3)환산지수는 

상대가치점수 1점당 

몇 원의 비용을 설정할 것인지 정하는 것이다. 
쉽게 말해 상대가치점수당 단가다. 
일반적으로 "수가를 인상해야 한다"라고 

의료계에서 주장할 때는 
이 환산지수를 올리는 것을 의미한다. 

그런데 이는 특정 분과에만 적용되는 것이 아니다. 
일괄 적용이라 필수 의료 과목의 수가뿐만 

아니라 전체 수가를 조정하는 것이다.

요컨대 행위별 의료수가의 골격이 

상대적 평가를 근간으로 하다 보니  의료계 내에서도 

어느 과의 어떤 행위에 어느 정도로 어떻게 
수가를 조정해야 할지 의견일치를 보기 어렵다.

설령 의견일치를 보더라도 
결국 수가를 최종 결정하는 것은 정부다.
건강보험정책심의위원회, 

이른바 '건정심'에서 수가의 결정이 이루어진다. 

건정심에 들어갈 위원들은 
최종적으로 정부가 통제하기 때문에 
정부 입김대로 수가를 일방적으로 결정할 수 있다. 

 

다만 정부와 협상에 들어가기도 전에 
이미 의료계 내부에서도 

합의하기 어렵다는 문제가 있다는 얘기다.
 
대한의사협회 내에서의 협상도 어려운데 
이후에 정부의 산을 또 넘어야 한다. 

게다가 지난 십수 년간 

비필수과의 의사 수가 급증하면서 
더더욱 이런 과정이 고착화됐다. 

이 때문에 필수 의료 과목의 낮은 수가를 

개선하는 것은 쉽지 않다. 

이렇게 단기 개선이 어렵다 보니 
필수 의료과는 박리다매 형식으로 
의료진을 갈아 넣는 행태가 유지되고 있고, 
자연히 병원과 의사들은

비급여 항목의 비중이 높은  과목으로 진출하여 

개업하기 바쁘다. 

현재 우리의 왜곡된 의료 형태는 
오로지 생존을 위한 체제로 변해온 결과물이다.


의료시장의 기형화(과잉진료)를 촉진하는 
또 다른 요소가 있는데 바로 '실손보험' 이다. 

이러한 실손보험 때문에
환자들은 부담없이 비급여 항목 진료를 받는데,
이것은 지속 가능한 시스템이 아니다. 

보험사들은 

실손보험에서 발생하는 적자를 메우기 위해 
다른 보험 상품을 통해 

소비자에게 과중한 부담을 전가한다. 
대표적으로 자동차 보험이 여기에 활용된다. 

보험사 들은
환자들의 공짜 의료로 인해 발생하는 적자를
자동차 보험을 통해 결손을 만회하려고 한다.

실손보험에 의존하는 비급여 항목의 매출 구조는 
필수 의료 과목도 왜곡한다.

비급여로 수익을 올리기 쉬운 인기 과목에 비해 
필수 의료 과목에서 올릴 수 있는 기대 수익은 
노동 강도나 노동량 대비 낮다 보니 
의사들이 진로를 선택할 때 

인기 과목에 쏠리는 현상을 더 심화시킨다. 

실손보험 퍼주기가 거듭 되면 거듭될수록 
실손보험으로 매출을 일으킬 수 없는 과목에서는 
점점 더 의사들이 빠져나간다. 

 

우리나라는 그동안 의료의 황금기를 누려왔다.

이는 건강보험 재원이 굉장히 풍족했기 때문이다. 

그간은 생산가능인구가 계속 성장했었고,
고령화가 심각하지 않아서 

건강보험료를 낼 사람은 많았고 쓸 사람은 적었다.
 
여기에 의료수가 역시 낮게 유지되었기에 
보험 재정에 쌓이는 돈은 많고 
보험 재정에서 빠져나가는 돈은 적은 상황이 이어졌다. 

이러다 보니까 (박근혜 정부와 문재인 정부에서는) 
보장성 진료 항목을 엄청나게 늘렸다. 

 

이는 건강보험 예산으로 감당하는 의료 행위가 
늘어났다는 것을 의미한다. 

즉, 기존 병원의 수익원이었던 의료 행위들이 
대거 급여 체계에 포함되면서
병원의 수익성을 악화 시켰다.

이에 병원들은 수익성을 높이기 위해 
비급여 항목 진료를 더 늘리기 시작했다. 

 

(생각없이 복지늘리는 정치인들아 반성해라)

비급여가 폭발적으로 늘어나자 
실손보험의 적자가 발생하고, 

보험회사의 재정은 악화했다. 

이런 흐름이 최근 5년간 이어졌는데 

지금은 상황이 달라졌다. 

고령화가 본격화하는 구간에 진입하면서 

의료 수요는 계속 증가하고 있다. 

특히  노령 환자 진료 비용이 크게 증가하고 있는데
현재 추세로는 건강보험의 재정 악화는 필연적이다. 

결국 건강보험 재정을 지탱하기 위해서는 
건강보험료 부담이 증가할 수밖에 없다.


의료업계에서는 소위 

'보건의료의 트릴레마'라고 부르는 
해결 할 수 없는 마의 삼각형이 있다고들 한다. 

여기서 삼각형이란 
의료의 (1)질, (2)접근성, (3)가격을 말한다. 
이 세 가지를 동시에 달성하기가 어렵다는 뜻이다.

세계 각국에서는 각각의 환경에 맞추어 
셋 중 하나는 포기하고 
나머지 둘을 취하는 식으로 의료제도를 설계한다. 

가령 미국 같은 경우, 
돈만 있으면 언제든지 병원에 접근해서 
고급 의료서비스를 받을 수 있다. 
하지만 '돈'이 정말 많아야 한다. 

반면 유럽은 공공의료의 비중이 높아 
가격이 매우 저렴하며 의료의 질 역시 높다.
하지만 환자의 병원 방문 횟수를 통제한다.

 

주치의를 설정해서 

특정 의사만 찾아갈 수 있게 한다든지, 
수술을 받으려면 

오래전에 예약해야 한다든지 하는 식이다.

즉 환자의 병원비는 국가가 부담하되 
병원 이용 횟수를 제한함으로써 
건강보험의 재정을 건실하게 유지하고 
의료서비스의 질이 떨어 지지 않도록 관리한다.

우리나라는 
(1)언제든지 병원에 내원할 수 있는 접근성, 
(2)세계적인 수준의 의료서비스, 
(3)건보 적용을 받는 저렴한 병원비라는 
세 마리 토끼를 모두 잡았기 때문에 
대내외적으로 호평을 받아온 것이 사실이나
이제는 이 시스템에 균열이 발생하고 있다.

결과적으로 의료서비스의 질은 하락하고, 
가격은 높아지고, 병원 이용은 더 어려워지는 
수순으로 진행될 것이다. 

 

 

2024년 3월 기준 
의대 정원 2천명을 더 늘리는 방안이 발표되면서 
의료 분야는 변화를 앞두고 있다. 

그러나 정원을 늘리는 것은 표면적 해결책일 뿐이다. 
근본적 으로는 결국 시스템을 바꿔야 한다.

 

불균형한 의료수가와 과잉진료,

의료 인력의 과도한 노동, 
상급 병원의 지나치게 낮은 문턱, 

지방 의료의 소멸, 
필수 의료와 응급 의료의 붕괴 양상 등 
여러 문제가 하나의 사슬로 엮여 
견고한 악순환 구조를 이루고 있기에 

빠른 대응이 필요하다.
 

 

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